Entrenamiento de suelo pélvico para la incontinencia: por qué más no siempre es mejor 

Introducción

Cuando se habla de disfunciones como la incontinencia urinaria en mujeres, la prescripción clásica suele ser directa: realizar contracciones aisladas y repetidas del suelo pélvico (lo que comúnmente conocemos como los ejercicios de Kegel o PFMT directo). Sin embargo, en la práctica clínica y en el entrenamiento avanzado, las metodologías se han diversificado enormemente. Hoy en día se integran ejercicios de estabilidad de core, enfoques indirectos, herramientas digitales y diferentes niveles de supervisión profesional.

La pregunta que tanto entrenadores como usuarias se hacen es lógica: ¿cuál de todos estos caminos es realmente más eficaz? Una reciente revisión sistemática publicada en la Cochrane Database of Systematic Reviews analizó 63 ensayos clínicos para poner un poco de claridad sobre la mesa.

Qué estudió y cómo

Esta revisión de la Colaboración Cochrane evaluó los efectos de diferentes enfoques de entrenamiento muscular del suelo pélvico (PFMT) en mujeres adultas con incontinencia urinaria (de esfuerzo, de urgencia o mixta).

Para organizar la evidencia, los investigadores agruparon los estudios en tres ejes principales de comparación frente al «patrón oro» (el entrenamiento directo tradicional):

1. Tipo de ejercicio: Comparar el entrenamiento directo frente a opciones co-ordinadas (integrar la contracción con otros grupos musculares, como en Pilates o abdominales), entrenamiento indirecto (ejercicios sin contracción directa del suelo pélvico), o combinaciones de ambos.
2. Dosis de ejercicio: Evaluar variables como el uso de dispositivos de resistencia frente al peso corporal, contracciones máximas frente a submaximales, o entrenar más días por semana frente a menos.
3. Modalidad de entrega (supervisión): Analizar el impacto de la supervisión clínica presencial frente al entrenamiento autónomo, clases grupales frente a atención individualizada, y el uso de herramientas tecnológicas (e-health/aplicaciones móviles) frente a instrucciones escritas en papel.

El análisis incluyó 63 ensayos clínicos que sumaron un total de 4,920 mujeres (predominantemente de mediana edad, multíparas y con incontinencia de esfuerzo o mixta). El desenlace principal evaluado fue la calidad de vida específica relacionada con la incontinencia, además de variables secundarias como la frecuencia de los episodios de pérdida y eventos adversos.

Qué encontraron: hallazgos sólidos y exploratorios

Los resultados de esta revisión muestran un panorama matizado donde la premisa de que «más cantidad o mayor complejidad siempre es mejor» no se cumple de manera lineal.

En cuanto al tipo de ejercicio (Evidencia de certeza baja a muy baja)

• Entrenamiento co-ordinado vs. directo: Integrar la contracción del suelo pélvico con movimientos corporales o de core (como pilates o planchas) puede mejorar levemente la calidad de vida en comparación con el entrenamiento directo aislado (SMD −0.22). Sin embargo, los datos sobre la reducción en la frecuencia de episodios de pérdida muestran una incertidumbre muy alta.
• Entrenamiento indirecto vs. directo: Los datos sugieren que el entrenamiento directo (aislado) puede moderadamente mejorar la calidad de vida y reducir los episodios de pérdida en comparación con enfoques indirectos que no implican una contracción voluntaria específica del suelo pélvico.
• Combinar indirecto con directo: Añadir enfoques indirectos al entrenamiento directo puede generar poca o nula diferencia en comparación con hacer entrenamiento directo de forma aislada.

En cuanto a la dosis de ejercicio (Evidencia muy incierta)

• Dispositivos de resistencia: La evidencia actual sugiere que entrenar sin un dispositivo de resistencia podría mejorar levemente la calidad de vida frente al uso de aparatos, aunque la certeza de la evidencia es muy baja y los estudios reportaron efectos secundarios menores (como molestias o spotting vaginal) en un porcentaje de quienes usaron dispositivos intravaginales.
• Frecuencia semanal: Un único estudio disponible sobre la frecuencia semanal sugirió que entrenar más días por semana podría generar mayores mejoras en calidad de vida y reducción de episodios, pero la escasez de ensayos sobre dosis impide establecer una regla general sólida.

En cuanto a la modalidad de entrega y supervisión

• Individual vs. Grupal: La evidencia de certeza moderada a alta indica que la supervisión individualizada y la supervisión en grupos presenciales resultan en poca o ninguna diferencia en la calidad de vida y la frecuencia de episodios de pérdida en muestras compuestas principalmente por mujeres mayores. Este es uno de los hallazgos más sólidos de la revisión.
• E-health / Aplicaciones móviles vs. Folletos escritos: La entrega de instrucciones y seguimiento a través de herramientas tecnológicas (como apps móviles o webs) puede mejorar levemente la calidad de vida y probablemente reduce la frecuencia de episodios de pérdida en comparación con las tradicionales instrucciones escritas por correo postal.
• Supervisión clínica vs. Entrenamiento autónomo: Aunque las comparaciones que involucran mayor contacto clínico o presencial muestran tendencias favorables en la percepción de mejoría o satisfacción, la certeza de la evidencia es baja o muy baja debido a limitaciones metodológicas en los estudios analizados.

Qué significa para vos (como practicante o instructor)

Para quienes entrenan o diseñan programas de ejercicio, estos datos invitan a replantear ciertos dogmas:

• No dependas de dispositivos complejos: Iniciar o mantener un programa de entrenamiento directo del suelo pélvico basado en una buena contracción voluntaria es, según la evidencia disponible, tan o más efectivo que incorporar accesorios de resistencia, evitando además molestias locales.
• El contexto del grupo funciona: Si sos instructor o entrenadora, saber que el entrenamiento supervisado en formato grupal ofrece resultados prácticamente idénticos al formato 1 a 1 (al menos en poblaciones adultas/mayores) es una excelente noticia para la optimización de recursos y la adherencia social al ejercicio.
• La tecnología es un aliado válido: Apoyarse en aplicaciones o plataformas guiadas para la pauta domiciliaria supera con solidez el uso de un simple folleto de papel. Facilita la comprensión y el seguimiento de las pautas.
• Cuidado con «acumular» estímulos: Añadir ejercicios complejos o de tipo indirecto por el simple hecho de sumar volumen no garantiza mejores resultados; de hecho, puede desviar la atención técnica del foco principal (la contracción correcta del suelo pélvico).

Limitaciones de la evidencia

Es fundamental interpretar estos hallazgos bajo las limitaciones metodológicas señaladas por los autores de la revisión:

• Sesgo de selección y calidad metodológica: 44 de los 63 ensayos incluidos presentaron un riesgo de sesgo de selección o deserción (atrición) no despreciable, y muchos estudios fueron catalogados con un riesgo general de sesgo «poco claro».
• Tamaños de muestra reducidos: La gran mayoría de los ensayos contaron con muestras pequeñas (muchos con menos de 50 participantes por brazo), lo que disminuye la precisión estadística de los efectos reportados.
• Heterogeneidad y falta de datos: Hubo una alta variabilidad en la forma de reportar los datos (medidas de dispersión ausentes, datos no utilizables o no reportados), lo que obligó a excluir a varios estudios de los metanálisis.
• Carencia de estudios sobre dosis: El área de la «dosis de ejercicio» (volumen, intensidad, frecuencia exacta) sigue estando muy poco investigada mediante ensayos clínicos robustos.
• Sesgo de autoinforme: Prácticamente todos los desenlaces evaluados dependieron de cuestionarios y diarios autoreportados por las participantes, los cuales pueden verse influenciados por la falta de cegamiento ante intervenciones activas.

Conclusión

El entrenamiento directo del suelo pélvico se mantiene como la piedra angular respaldada por la evidencia para el manejo de la incontinencia urinaria en mujeres. Aunque integrar el trabajo con patrones co-ordinados o utilizar herramientas digitales de soporte puede aportar beneficios reales, la idea de que «más intensidad, más aparatos o más supervisión clínica directa siempre aseguran mejores resultados» no cuenta con un respaldo categórico en la literatura actual. La simplicidad técnica, una buena adherencia y una correcta ejecución voluntaria siguen siendo los factores más determinantes.

Hay-Smith, E. J. C., Starzec-Proserpio, M., Moller, B., Aldabe, D., Cacciari, L., Pitangui, A. C. R., Vesentini, G., Woodley, S. J., Dumoulin, C., Frawley, H. C., Jorge, C. H., Morin, M., Wallace, S. A., & Weatherall, M. (2024). Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024(12). Art. No.: CD009508.